I25.1 죽상경화성 심장병 보험회사에서 면책 주장하였으나 보험금 지급 사례

<사건의 경위>

피보험자는 2024년 11월경 흉통이 심하여 인근 병원으로 내원하여

정밀검사를 받은 결과 경미한 관상동맥협착과 석회화 진행중이라는 주치의 소견을 듣고

I25.1 죽상경화성 심장병 진단을 받음

<보험금 청구>

피보험자가 가입한 보험상품 중 허혈성심혈관진단비는 총 5,000만원으로

보험상품 약관에 피보험자가 진단받은 I25.1은 부합하나, 보험회사는 유의미한 협착(50% 이상)이

아닌 경우 해당 진단명이 아닌 흉통으로 진단된다는 자문을 근거로 보험금 지급을 거절하여

1년이 넘는 시간 동안 보험금을 지급 받지 못하였음.

<해율 해결>

1.한국표준질병사인분류(KCD)에서 협착률의 의미와 다르게 진단을 부여할 수 있으며,

보험상품 약관에서 유의미한 협착이 있어야만 한다는 진단 기준을 약정하지 않은 점,

유사 근거 판례와 더불어 주치의의 소견까지 함께하여 손해사정서 제출,

보험금 5,000만원 지급 완료.