'암의 치료를 직접목적으로' 보험사와 분쟁이 많이 발생하는데...

1. 사고내용 폐암으로 수술후 요양병원의 입원일당, 수술비,요양비(간병비) 등 보험사에 청구함. 2. 쟁점내용 '암의 치료를 직접목적으로' 라는 약관 규정과 관련하여 보험사는 전체 입원일보다 적은 보험금을 지급하고 나머지는 면책(부지급) 처리 함. 3. 보상사항 상기 약관 규정과 관련하여 판례, 금감원 분쟁사례, 약관 해석 등으로 재청구하여 보상받은 사례임.

산재보험으로 치료를 받으면 가입한 실손보험 받을 수 있나?

보험계약 체결한 날에 따라 다름 1.  2009년 7월말 이전 계약 2.  2009년 8월 1일 부터 2015년 12월말 계약 3.  2016년 1월 1일 이후 계약   * 산재 발생 건강보험 치료 후 산재 승인된 경우, 이 기간 중 실손보상은 어떻게 되나?

최근 백내장 실손보험 부지급 관련 사례

최근 백내장 수술비 관련 분쟁이 다수 발생하고 있는 바, 수술의 필요성, 입원인지, 통원해서 수술해야 하는지 관련 최신 판례를 적용하고 관련 법률과 약관 해석으로 보험금 보상받음.

산재와 자기신체손해(자동차보험)의 중복보상 여부는?

이전에는 자기신체사고보험금을 지급받은 후 근로복지공단(산재)에 요양급여를 신청하는 경우 자기신체사고보험금은 산업재해보상보험급여에서 공제되어야 한다는 이유로 요양급여가 불승인 되었습니다. 산재보험법 제 80조 제3항 관련 해석과 자동차보험의 특약중 하나인 자기신체사고나 자동차상해의 해석.적용 여부에 따라 중복 보상을 받은 사례임.

실손보험 약관에서 '피보험자가 부담하는 비용'의 의미는?

실손보험 약관에서 '피보험자가 부담하는 비용'이라 함은 '피보험자가 실제로 지출한 비용'의 의미로 해석될 뿐만 아니라 실제 비용을 지출 했는지 여부 및 실제 지출 주체를 묻지 않고 '피보험자의 치료에 소요된 비용'의 의미로도 해석될 수 있는바, 이와 같이 약관의 의미가 명확하지 않아 다의적으로 해석되는 경우에는 작성자에게 불리하게 해석(작성자 불이익 해석의 원칙)하여 보상받은 사례임.

뇌혈관, 심혈관질환 진단비 관련 분쟁은?

1. 뇌혈관질환 진단비와 관련하여 뇌출혈,뇌졸중,뇌혈관질환 중 어느 질병과 코드를 적용하고 보상받을 수 있는지 최근 사례가 급증하고 있습니다.   2. 심혈관질환 진단비도 약관에 따른 진단 확정 여부? 관상동맥조영술(CAG) 상 협착정도는 어떤지? 심전도나 심초음파 검사 등 검사 결과가 어떤지에 따라 보험사와 분쟁이 다수 발생하고 있습니다. 보상내용 관련 약관조항 및 판례, 분쟁사례등 종합적으로 검토하여 손해사정보고서 작성하였고 보상받음.

82세 노인이라도 상실수익(일실이익) 인정받을 수 있을까?

1. 사고내용 82세 할머니로 시골에서 농사짓고 생활하시다 교통사고를 당해 고관절골절, 슬개골골절, 다발성 촬과상 등 부상 후 치료를 받음. 2. 쟁점내용 실제 농촌에서 일하시는데, 보험사와 상실수익 등 인정 여부 3. 보상내용 관련 판례 등 참고하여 제대로 보상받은 사례임.

대중목욕탕 탕내에서 익사한 사고가 보험약관상의 상해사고인지 여부?

사고 내용 oo목욕탕에서 익사한 채로 발견된 사고임. 보상 내용 상해사고의 요건(급격성,우연성,외래성)과 보험사가 주장하는 피보험자의 체질적 요인(관상동맥화) 등 과 관련하여 약관 해석 및 관련 판례를 준용하여 보상받은 사례임.

상대방의 폭력행위에 대항하여 약간의 폭력을 행사한 것이 폭력행위에 대한 면책조항 적용대상인지 여부?

사례별로 다르지만 상대방의 폭력에 대해(멱살을 잡고 흔듬) 이를 피하고자 약간 밀면서 같이 넘어졌으나  피해자가 훨씬 많이 다쳐서, 상대방이 쌍방과실 주장하다 그만두고 원만히 잘 보상받고 끝난 사례임.

사랑니 발치 중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부?

사랑니 발치 중 관련 신경을 건드려 하악골 저작 등 후유 장해가 발생했는데 원만히 보상받은 사례임.

허리 추간판 탈출증 수술하러 갔다가 의료과실로 하반신 마비의 보상 여부?

1. 사고내용 먼저 아버지가 허리 추간판 탈출증으로 수술을 잘 받으시고 건강이 회복되신 후, 따님도 평소 허리가 좋지 않아 아버지의 추천으로 같은 병원에서 추간판탈출증 수술받다가 하반신 마비가 발생하여 병원과 분쟁이 발생함. 2. 분쟁내용 병원측의 의료과실 여부 및 배상책임 여부? 3. 보상내용 병원측에서 관련배상책임보험에 가입되어 있어서 적정한 보상을 받고 2년 6개월 후 퇴원한 사례임.

자동차보험에서 자기신체사고(인보험적 성격)는 고의로 인한 것이 아니라면 중과실(안전벨트 미착용등)이라도 보험금 지급받은 사례

자동차보험에서 안전벨트를 매지 않은 상태로 단독 사고시 보험금 감액 약관은 무효(대법원 판례)라는 사항 적용함. 단, 손해배상금 청구시는 미지수임.

전철역 개찰구 전 낙상사고 대중교통상해인가?

1. 사고내용   지하철 2호선 oo역에서 개찰구 나오긴 전 미끄러운 바닥에 미끄러지면서 발목을 다친 사고임.   2. 쟁점사항  가. 지하철 구내(개찰구 나오기 전) 사고가 대중교통이용중 교통재해인지 여부  나. oo지하철 공사측의 배상책임 여부   3. 보상 사항   관련 CCTV, 교통카드 승인내역, 사고현장 조사 등 면밀히 조사하여 지하철 공사의 배상책임으로 제대로 보상받음   대중교통이용중 재해로 개인보험에서도 원만히 보상받음.

아파트 입구(차단기 설치된 지점)에서 미끄러지면서 발목이 다친 사고

1. 사고내용   아파트 입구 인도.차도 구분없는 도로 갓길 움푹 패인 곳에 발목을 접지르면서 부상당함.   2. 보상여부   가. 최초 아파트 관리사무소 측에서는 경미한 사고이고 피해자의 과실이 많다고 보상에 소극적이었음.   나. 외측 복사골 골절로 후유장해진단을 받고, 사고내용 등 조사하여 아파트 관리사무소측의 배상책임으로        위자료,상실수익,향후치료비 등 보상 잘 받고 종결된 사례임.

지하철 외부 입구 공사 현장 지나다 발목을 다친 사고

1. 사고내용    oo지하철 외부 입구 공사 현장을 지나서 지하철 입구 가려다, 공사장 바닥의 움푹 패인 곳(차단목 등 안전조치 미흡)에 발목을 접지르면서 부상을 당함.   2. 보상사항   65세 이상 피해자라서 보상금액을 적게 정했지만,  후유장해진단을 받아 위자료, 휴업손해, 상실수익등 보상을 제대로 받음

자전거 발판이 갑자기 빠지면서 다친 사고로 제조물(자전거회사) 책임여부

1. 사고내용   자건거의 좌측 쿨릿(페달에 고정되는 신발)을 분리하려는 과정에서 좌측 크랭크암이 갑자기 빠지면서 중심을 잃고 좌측으로 넘어지면서   손을 짚으며 부상당함.(구입후 사고당일 처음사용,최초 판매시 불량품으로 추정됨)   2.보상사항   자전거 제조사의 제조물 배상책임보험으로 적절한 보상을 받고 잘 종결한 사례임

갑자기 집 거실에서 쓰러진 채 발견됐는데 외상(상해)인지 질병인지 여부?

1. 사고 내용 기저 질환 없는 74세 남성, 아내와 같이 사느데 아침에 아내가 출근 후, 오후 4시 42분경 아들이 방문해 보니 거실에 쓰러져 있는 것을 발견함. 2. 쟁점 사항 목격자나 CCTV도 없는 상황에서 상해인지, 질병으로 인한 것인지 여부? 3. 보상 사항 관련 의무기록 등 면밀히 조사하고 주치의 소견 및 판례 등 분쟁사례 참조하여 외상(상해)으로 보험금 수령함.

보험기간 만료된 후 후유장해 보험금 청구 가능한가?

1. 사고 내용  2009년 11월경 길을 가다 미끄러지면서 손목을 다치는 부상   2. 쟁점 사항   2015년 후유장해 보험금 청구를 모르고 있다가 지인의 소개로 저희 사무실을 방문하였고 2014년 7월 31일 보험기간 만료로 보험계약 종료된 상태였고, 후유장해 보험금 청구권 소멸시효가 완성됐는지 여부?   3. 보상 사항  보험금 청구권의 소멸시효 기산일은 진단금, 입퇴원일당, 후유장해보험금 등  각각 다르게 진행하고, 이번 피보험자의 경우 후유장해보험금의  소멸시효 기산일은  후유장해진단서 발급일로부터 기산하고, 보험계약기간 만료 후 보험금 청구 관련 약관해석 및 분쟁사례 준용하여 적절한 보상을 받음. 

자살(미수)이 심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 해당되는지 여부는?

1. 사고내용    만취 상태로 베란다에서 추락하여 다발성 척추골절, 골반골절, 척수신경 손상 등 심각한 부상을 입음.   2. 쟁점 사항    가. 고의(자살)인지 여부    나. 혹시 고의일지라도 심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 해당되는지 여부   3. 보상 여부     재해자의 고의인지 여부는 환자의 당시 심리상태, 의무기록 전체의 내용, 사고 상황 등을 전체적으로 살피고 관련 판례 및 분쟁사례 등     관계 법규와 약관 해석,적용으로 보상받은 사례임.

전립선 비대증 등으로 전립선결찰술 시행후 입원의료비(실손보험) 청구했을 때?

1. 사고내용    요로 폐색을 동반한 전립선증식증, 신경성 방광의 기능장애로 이식형결찰사을 이용한 전립선결찰술을 시행받고 1일 입원치료후 입원의료비를 청구함.   2. 쟁점사항    요즘 백내장수술 등 입원치료 후 입원의료비 청구와 관련하여, 본 건도 입원치료가 필요했는지(입원적정성) 보험사와 분쟁이 다수 발생했고    입원의료비가 아닌 통원의료비만 지급받고 종결됨.   3. 보상여부    입원적정성에 대한 판례, 분쟁사례 및 관련법규와 약관 해석 등 제 3의 동시감정 등을 통해 보상받고 잘 종결함.