뇌경색(I63) '임상적 추정' 진단금 거절, 손해사정을 통해 전액 지급 및 납입면제 성공 사례

1. 사고 개요 및 보험금 청구 40대 남성 의뢰인은 갑작스러운 실어증 증상으로 응급실 내원 후 Brain MRI 검사를 통해 '급성 뇌경색' 진단을 받았습니다. 즉시 혈전용해제 치료까지 시행했으나, 보험사는 진단서상 '임상적 추정'으로 기재되어 있다는 점과 신경학적 결손이 명확하지 않다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 의료자문을 요구했습니다.

2. 주요 문제점

• 진단 적정성 논란: MRI상 병변은 확인되나 진단서가 '최종'이 아닌 '추정'으로 발행됨.

• 보험사의 자체 기준: 보험사는 약관에 없는 '명확한 신경학적 결손'을 추가 조건으로 내세워 지급을 회피함.

3. 손해사정사의 전문적 대응

• 의무기록 정밀 분석: MRI DWI(확산강조영상)상 판독 소견과 실어증 증상의 해부학적 일치성을 입증.

• 확정진단 근거 마련: 주치의 면담을 통해 해당 치료 과정이 확정진단 하에서만 가능한 표준 치료임을 확인받고 '최종 진단서' 재발급 지원.

• 법리적 반박: "무증상 뇌경색도 명확한 영상 의학적 소견이 있다면 인정되어야 한다"는 법원 판례와 약관 해석을 근거로 손해사정서 제출.

4. 처리 결과

• 보험금 전액 지급: 4개 보험사 모두 손해사정 의견을 수용하여 진단비 전액 지급 완료.

• 추가 혜택: 해당 질병으로 인한 보험료 납입면제 승인.