기저세포암(C44) 진단비 거절 후 손해사정을 통해 일반암 보험금 전액 수령 사례

1. 사건 개요 의뢰인은 얼굴 부위 병변으로 기저세포암(C44.8) 확진을 받았으나, 보험사로부터 약관상 '기타 피부암'에 해당하여 일반암 지급이 불가하다는 통보를 받았습니다.

2. 주요 쟁점

• 질병코드 해석: C44 코드가 무조건적인 소액암 제외 대상인지 여부.

• 의학적 상태: 단순 피부 질환이 아닌 전이성과 재발 위험이 있는 악성종양임을 입증.

• 약관의 모호성: 소비자에게 불리하게 해석된 약관 조항의 법률적 검토.

3. 손해사정 과정

• 주치의 면담: "전이 및 재발 가능성이 있어 추적 관찰이 필요한 악성종양"이라는 결정적 소견 확보.

• 근거 자료 수집: 모즈 미세도식 수술 기록, 침윤 깊이 확인 등 병리 검사 결과 분석.

• 논리 전개: 유사 판례 및 약관 해석의 원칙(작성자 불이익 원칙 등)을 적용한 손해사정서 제출.

4. 결과 보험사는 손해사정 의견을 수용하여, 최초 거절했던 일반암 진단비 및 수술비 전액을 지급하였습니다.

[옳은 손해사정사 한마디] 기저세포암이나 편평상피세포암도 악성도와 치료 과정에 따라 충분히 일반암으로 인정받을 수 있습니다. 보험사의 일방적인 거절에 포기하지 마세요.