경추 탈구 및 척수 손상에 따른 생명보험 후유장해 2급(수시 간호) 인정 및 치료연금 수령 사례

1. 사건 개요 60대 남성 의뢰인이 침대에서 낙상하는 사고로 경추 4-5번 탈구 및 척수 신경근 손상을 입음. 수술과 10개월간의 집중 재활치료에도 불구하고 사지 마비 증상으로 인해 일상생활 전반에 타인의 도움이 필요한 상태가 됨.

2. 주요 쟁점 및 보험사 예상 반론

• 수시 간호 인정 여부: 보험 약관상 '수시 간호'는 이동 동작의 제한과 더불어 식사, 배변, 목욕 등 일상생활 기본동작(ADLs)의 제한이 객관적으로 입증되어야 함.

• 등급 하향 조정 시도: 보험사는 재활을 통한 호전 가능성을 제기하며 2급(연금 지급)이 아닌 3급 이하(일시금 지급)로 장해 등급을 낮게 책정하려는 경향이 있음.

3. 손해사정 핵심 포인트

• 의학적 근거 정립: 사고 발생 메커니즘과 경추 손상 사이의 인과관계를 의학적으로 재구성하고, 3개 병원의 의무 기록을 정밀 분석함.

• ADLs 평가의 객관화: 주치의 장해 감정을 통해 '이동 불가능' 및 '식사·배변·목욕·탈의' 등 5가지 기본동작 모두에서 타인의 도움이 필수적인 상태임을 법리적·의학적 근거로 입증함.

• 법적 근거 제시: 보험업법 및 관련 감독규정을 바탕으로 손해사정서를 작성하여 보험사의 지급 책임을 명확히 함.

4. 최종 결과 보험사로부터 생명보험 장해등급 분류표상 '제2급 제1항(평생토록 수시 간호를 받아야 할 때)'을 인정받았으며, 일시금이 아닌 매월 100만 원씩 240개월(20년) 동안 지급되는 치료연금 수령 확정.