간경변 병력자의 간암 진단비 부지급 통보에 대한 전액 지급 손해사정 사례

1. 사건 개요 과거 건강검진에서 간경변 소견이 있었던 의뢰인이 유병자 보험 가입 후 간암(간세포 암종) 진단을 받았으나, 보험사로부터 가입 전 질환과의 인과관계 및 고지의무 위반을 이유로 부지급 통보를 받음.

2. 보험사의 면책 주장

• 인과관계: 가입 전 이미 간경변 소견이 있었으므로 간암 발생과 직접적인 인과관계가 존재함.

• 고지의무 위반: 5년 이내 간경화증 진단 여부에 대해 '아니오'라고 답변한 것은 허위 고지에 해당하여 계약 무효 및 보험금 지급 불가.

3. 손해사정 포인트

• 의학적 검토: 영상학적 '추정 소견'과 조직 검사를 통한 '확정 진단'의 차이를 명확히 구분. 의뢰인의 과거 기록은 확진이 아닌 임상적 소견임을 입증.

• 법리 및 지침 활용: '진단'의 범위를 확정적 진단으로 제한하는 관련 판례와 유병자 보험의 특성(기존 질병 위험 반영)을 고려한 금융감독원 지침을 근거로 제시.

• 소견서 확보: 대학병원을 통해 과거 기록이 간경변 확진으로 볼 수 없다는 의학적 소견을 재확보하여 논리 강화.

4. 최종 결과 약 6개월간의 정밀한 손해사정 의견 개진 결과, 보험사 측에서 기존 부지급 결정을 번복하고 암 진단비 3,000만 원을 전액 지급함.