질병2026.05.12·
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메르켈 세포암 키트루다(표적항암제) 오프라벨(Off-label) 처방에 대한 보험금 전액 지급 사례
해결 결과
보험사의 허가 범위 외 사용(Off-label) 면책 주장을 반박하여, 표적항암약물 허가치료비 8,000만 원 전액 지급
1. 사건 개요 의뢰인은 희귀 악성 종양인 '메르켈 세포암' 진단 후 주치의 권고에 따라 면역항암제인 '키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)' 투여 치료를 시행함.
2. 보험사의 면책 주장 해당 암종에 대한 키트루다 투여는 식품의약품안전처 허가 범위 외 사용(Off-label)에 해당하며, 이는 '표적항암약물 허가치료 담보'의 지급 조건에 부합하지 않는다는 사유로 보험금 지급을 거절함.
3. 손해사정 포인트
약관 해석의 적정성 검토: 허가 범위 외 사용이라 하더라도 약관의 문언적 해석과 의학적 실사용 기준이 다를 수 있음을 법리적으로 분석.
의학적 근거 확보: 주치의 면담을 통해 해당 치료의 임상적 타당성 및 처방 근거를 명확히 하고, 면역항암제와 표적항암제의 분류 체계에 따른 담보 적용 적정성을 입증.
4. 최종 결과 보험사의 면책 논리를 반박하는 손해사정서 제출 결과, 보험사 측에서 과실 및 면책 주장을 철회하고 보험금 8,000만 원 전액을 지급함.