실손보험 자궁내막증 로봇 수술 수술과 입원 적정성 모두 인정

실손보험 자궁내막증 로봇수술 불필요 주장… 수술 입원 적정성 모두 인정

■ 사건 개요

30대 여성

생리통으로 내원하여 약물치료 진행

이후 지속적인 배란통 및 생리통으로 검사 진행 중

자궁내막증 수치 상승 확인

이후에도 증상 호전되지 않았고

LO endometrioma & pelvic endometriosis 진단 후

로봇보조 복강경 수술 시행

■ 보험사 판단

보험사는

“고가의 로봇수술까지는 필요하지 않다”

“일반 복강경 수술로도 가능하다”

는 이유로

수술 및 입원의 적정성에 대해

보험금 지급을 제한하려는 입장이었습니다.

■ 핵심 쟁점

이 사건의 핵심은 다음과 같았습니다.

👉 자궁내막증에 수술적 치료가 필요한가

👉 로봇수술이 의학적으로 인정되는 치료인가

✔ 로봇수술은

정교한 절제 및 봉합이 가능하여

복잡한 병변에서 유리한 치료 방법

■ 결과

손해사정서 제출 이후 보험사는 기존 입장을 변경하였고

수술의 적정성 및 입원의 필요성 모두 인정

👉 별도의 의료자문 없이 실손보험 통원이 아닌 입원보험금으로 지급완료되었습니다.