해결사례

난소의 성숙기형종 양성 신생물 진단이었으나 경계성종양 진단비 지급 사례

■ 사건 개요 30대 여성 의뢰인이 난소의 성숙기형종 진단 이후 보험회사에 경계성종양 진단비를 청구한 사례입니다. 그러나 보험회사에서는 현재 표준질병사인분류(KCD)상 난소의 성숙기형종이 양성 신생물로 분류된다는 사...

신기원 손해사정사

7906.09

골프장 경사로 미끄럼 사고 경골·비골 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

부산 골프장에서 비 온 후 얼어붙은 경사로 잔디에서 미끄러져 좌측 경골 하단 및 비골 골절을 입고 관혈적 정복 및 금속판 내고정술을 받은 의뢰인이 골프장 배상책임보험에 손해배상을 청구하였으나, 보험사가 자연 발생 상...

진현제 손해사정사

7905.27

자동차 단독사고 경추 척수손상, 기왕증(후종인대골화증) 70% 감액 주장을 방어한 사례

[사고 내용] 65세 남성 의뢰인은 운전 중 전방 차량을 추돌하는 단독사고로 '경부 척수 손상' 및 '우측 편측마비'라는 중상을 입었습니다. 본인 과실 100% 사고로 상대방 보험 처리가 불가능했으며, 기존에 '후종...

진현제 손해사정사

7704.20

교통사고 쇄골골절 합의금

26세 이륜차사고 피해자 사례입니다. 쇄골골절로 수술하신 분입니다. 교통사고에서 골절이 발생하였고 수술 하신 경우에는 무조건 전문가 선임이 유리합니다 . 후유장해의 발생 가능성으로 상실수익액의 손해액에 대해서 검토 ...

신연아 손해사정사

7604.19

신경내분비종양(NET) — 경계성종양 주장으로 CI 중대한 암 부지급 후 보험금 지급 및 납입면제 확정

신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET) 진단을 받은 의뢰인이 CI보험 중대한 암 보험금을 청구하였으나, 보험사가 제3의료기관 병리과 의료감정 결과를 근거로 "경계성종양에 해당하여 중대한 암에 ...

진현제 손해사정사

7305.27

진단코드 불일치로 뇌졸중 진단비 면책건 성공사례

2025년 11월, 의뢰인은 뇌졸중 진단을 받았음에도 불구하고 보험사로부터 진단코드 불일치를 사유로 보험금 지급을 거절당하는 상황에 처했습니다. 통상적으로 이러한 경우 피보험자는 의학적·약관적 해석의 한계로 인해 대...

임은지 손해사정사

7303.27

간경변 병력자의 간암 진단비 부지급 통보에 대한 전액 지급 손해사정 사례

1. 사건 개요 과거 건강검진에서 간경변 소견이 있었던 의뢰인이 유병자 보험 가입 후 간암(간세포 암종) 진단을 받았으나, 보험사로부터 가입 전 질환과의 인과관계 및 고지의무 위반을 이유로 부지급 통보를 받음. 2....

진현제 손해사정사

7105.12

갑상선암 림프절 전이 일반암 보험금

신연아 손해사정사

7104.19

과실 조정 및 후유장해 분쟁 해결

사고일자 : 2025년 2월 사고경위 : 작업현장에서 사다리 작업 중 추락, 안전배려의무 불이행 진단명 : 요추1번 방출성 골절 결론 : 산재보상 이후 근재보험 과실에 대한 평가, 영구 후유장해 인정

김민철 손해사정사

7004.12

보행중 볼라드 파손 지점에 걸려 넘어진 사고로 양측 손목 골절

[사건개요] 도로 보행 중 볼라드 파손지점에 걸려 넘어지는 사고로 양측 손목이 골절되는 상해를 입고 수술을 시행함. 치료비, 간병비 등 상담 문의 함. [손해사정의견] 해당 지자체 영조물 배상책임보험으로 사고 접수 ...

윤정아 손해사정사

6906.15

개물림사고 (일상생활배상책임보험)

개물림사고, 후유장해 인정으로 정당한 보상 확보 50대 여성 피해자는 주택 출입문 앞에서 목줄 없이 방치된 진돗개에게 아킬레스건 부위를 물리는 사고를 당하였습니다. 이 사고로 피해자는 봉합수술 및 치료를 받았으며, ...

윤태용 손해사정사

6806.23

방광 제자리암종(D09) — 2008년 이전 가입 KCD 4차 기준 적용으로 일반암 진단비·수술비 지급

방광의 제자리암종(D09, non-invasive papillary urothelial carcinoma high grade)을 진단받은 의뢰인이 보험사로부터 제자리암(소액암)으로 분류되어 일반암 진단비 지급을 거절...

진현제 손해사정사

6805.27

TM 가입 갑상선 유두암 림프절 전이 — 원발암 기준 분류 특약 적용 거부 후 일반암 진단비 5,000만 원 전액 지급

텔레마케팅(TM)으로 가입한 암보험에서 갑상선 유두암(C73) 및 목 림프절 전이(C77)를 진단받은 52세 남성 의뢰인이 일반암 진단비 5,000만 원을 청구하였으나, 보험사가 원발암 기준 분류 특약을 근거로 소액...

진현제 손해사정사

6805.27

과실 조정으로 교통사고 분쟁 해결

교통사고는 단순히 사고의 발생 사실보다 '어떻게 해석하느냐'에 따라 보상 규모가 완전히 달라집니다. 제가 진행했던 사례 중 가장 기억에 남는 사건은 교차로 내 황색 점등 시 진입으로 인해 '신호위반 가해자'로 몰릴 ...

나혜인 손해사정사

6803.31

암 투병 중 낙상 대퇴골 골절 후 사망, 보험사 "병사" 주장 → 재해사망 인과관계 입증으로 6,500만 원 전액 지급 성공 사례

사례 개요 15년간 암 투병 중이던 68세 여성 피보험자가 뼈 전이로 호스피스 요양 중 엘리베이터로 이동하던 중 다리 힘이 풀려 주저앉으며 미끄러져 대퇴골 간부 골절이 발생하였고 이후 사망하였습니다. 사망진단서에 병...

진현제 손해사정사

6704.27

양측 난소 절제술로 인한 질병후유장해보험금

거대자궁근종 및 양측 난소 양성종양으로 자궁및 양측 난소 적출술을 시행한 고객으로 질병후유장해 인정받아 해결했습니다!

정아영 손해사정사

6606.12

암진단금 대장암

정휘영 손해사정사

6604.27

대장 용종 절제 후 고등급이형성증 — 부지급 결정 뒤집고 유사암 진단비 수령

대장 내시경 용종 절제 후 조직 검사에서 고등급이형성증(High-Grade Dysplasia) 소견을 받아 유사암 진단비를 청구했으나, 보험사로부터 부지급 결정을 통보받은 사례입니다. 보험사는 "Focal(국소적) ...

진현제 손해사정사

6505.27

법률상 배상책임 입증하여 고액의 의료비 부담 해결

배상책임 사고는 사고의 원인 제공자를 명확히 규명하고, 그에게 법률상 배상책임이 있음을 입증하는 것이 핵심입니다. 한 의뢰인께서는 비가 오는 날 대형식당 계단에서 미끄러져 고관절이 골절되는 중상을 입으셨습니다. 식당...

나혜인 손해사정사

6503.31

목욕탕 노후 미끄럼 방지 패드 삼복사 골절 — 시설 관리 소홀 책임 입증 후 후유장해·흉터 포함 손해배상 확정

목욕탕 내 이동 중 노후화된 미끄럼 방지 패드를 밟다가 우측 발목 삼복사 골절(내과·외과·후과 동시 골절) 및 탈구가 발생하여 관혈적 정복 및 내고정술을 받은 의뢰인이 시설 배상책임보험으로 손해배상을 청구한 사례입니...

진현제 손해사정사

6405.27

'협착률이 미미해요' 경동맥의 폐쇄 및 협착 i65.2 진단비 해결 사례

1. 사례의 경우 피보험자는 건강검진에서 뇌혈관 협착이 조금 있다는 소견을 받고 의료진에게 진단서를 발행 받고 청구하였으나 보험회사는 협착률이 미미하다는 이유로 보험금 지급을 거절한 사례 2. 보험금 지급 책임 근거...

최항택 손해사정사

6405.18

다형성 황색성상세포종(PXA) WHO 2등급의 악성 암보험금 전액 인정 사례

1. 사건 개요 세계보건기구(WHO) 분류상 2등급인 '다형성 황색성상세포종(PXA)' 진단을 받은 의뢰인이 보험사로부터 "저등급 종양으로 악성에 해당하지 않는다"는 근거로 암 진단비의 일부(경계성종양)만 지급받거나...

진현제 손해사정사

6405.12

난소 경계성종양(D39.1) 소액암 10% 지급 통보 → 병리보고서 재검토·약관 해석으로 일반암 진단비 전액 지급 성공 사례

사례 개요 난소 신생물로 수술을 마친 의뢰인이 보험사로부터 "난소의 행동양식 불명 신생물(D39.1) 경계성종양에 해당하므로 일반암의 10%만 지급된다"는 통보를 받아 본 법인에 의뢰하였습니다. 가입 금액 5,000...

진현제 손해사정사

6404.27

CI 보험 비근침윤성방광암

비근침윤성방광암으로 C67진단 받고 보험금 청구 했지만 중대한 암 아니라고 면책 받고 문의 주신 분입니다. 중대한 암에 대한 최근 판례와 KCD 분류등을 근거로 주장하여 보험금 전액 지급 받았습니다. CI 보험이 중...

신연아 손해사정사

6304.19